Niveaux de preuve en science : l’exemple végétalien

(remarque : pour éviter les difficultés de lectureet une éventuelle confusion
entre végétarisme/végétarien et végétalisme/végétalien,
j’emploierai ici le terme végan pour désigner le végétalisme/les végétaliens).

La question du niveau de preuve en science, et de la confiance que l’on peut accorder aux connaissances scientifiques sur tel ou tel sujet, est fondamentale. « La science » porte un grand crédit dans les populations des pays industrialisés, et en même temps est parfois rejetée, ou accusée de céder aux pressions de lobbies divers.

La question végane, et notamment dans son volet nutrition, est sans doute un exemple canonique de difficulté à évaluer la qualité des preuves scientifiques dans un domaine sujet à plusieurs écueils : la faiblesse générale du niveau de preuve en nutrition, domaine dominé par les études épidémiologiques, dont les résultats ont démontré qu’ils peuvent être pour le moins très instables ces dernières décennies ; le relativement faible nombre d’études portant spécifiquement sur une alimentation végane, et extrêmement faible nombre d’études menées sur les enfants végans ; le poids important des militants et associations militantes dans le débat ; le poids des questions morales associées au débat animaliste.

 

 

Toutes les références des études citées ici sont rassemblées sur cette page. Vous devriez les retrouver en faisant une recherche avec le nom de l’auteur et l’année.

Une alimentation végétalienne est-elle « naturelle » chez Homo sapiens ?

Il existe parmi les animaux deux types d’omnivores : les omnivores obligatoires et les omnivores facultatifs. Les omnivores facultatifs sont capables de se passer totalement, soit de produits animaux, soit de produits végétaux, en fonction des modifications environnementales. Homo sapiens est-il un omnivore facultatif ? La réponse est non, du fait de sa dépendance en vitamine B12 (au moins) : une alimentation purement végétale n’est pas possible pour lui en dehors d’une situation de société industrielle capable de le supplémenter en vitamine B12 (et éventuellement en quelques autres nutriments). Le genre Homo a évolué intégralement dans une situation d’omnivorisme, et cet état de fait en est la conséquence.

Cela montre-t-il qu’une alimentation végétalienne est impossible aujourd’hui ?

Non, cela ne le démontre pas. Supposer qu’Homo sapiens, espèce hautement culturelle, serait a priori incapable de s’écarter d’un comportement naturel serait un paralogisme naturaliste. Notre histoire a montré notre capacité à nous écarter de nos comportements « naturels », et notamment en matière d’alimentation : utilisation du feu, introduction de nouvelles familles d’aliments, modification substantielle des aliments consommés…

Quel niveau de preuve serait demandé ?

Il s’agit d’inciter des individus (éventuellement, de les contraindre) à se diriger vers une alimentation de forte exclusion. Une alimentation qui a fort peu été expérimentée, et qui n’est pas viable en-dehors d’une situation industrielle capable de fournir, a minima, de la vitamine B12. Il s’agit de plus d’entrainer dans cette alimentation des enfants, des femmes enceintes, des personnes âgées… Et ce pour de très longues durées, puisque l’idée est que les individus poursuivent ce mode alimentaire toute leur existence.
Il est donc indispensable de demander un niveau de preuve fort de l’innocuité d’une telle alimentation.

Le problème n’est pas que l’alimentation végétalienne soit « antinaturelle ». Le problème est qu’elle est très restrictive, et qu’elle est nouvelle.

 

Comment pourrait-on obtenir ce niveau de preuve ?

L’idéal serait de posséder de nombreuses essais randomisés contrôlés, sur de longues durées. Mais ils posent plusieurs questions (coût, éthique…), qui les rendent difficiles en nutrition. Un compromis acceptable pourrait être de posséder des études de cohorte de très longue durée, croisées avec des études randomisées de durée moyenne destinées à confirmer certains points. Cependant, il faudrait, concernant les études de cohortes, renforcer considérablement le contrôle sur l’alimentation réellement consommée par les individus suivis : plusieurs études ont montré que des personnes se déclarant végétariennes ou végétaliennes consommaient en réalité, en quantités non négligeables, des aliments supposés absents de leur alimentation [Richardson et al., 1993 ; Appleby et al., 1999 ; Haddad & Tansmann, 2003 ; Juan et al., 2015 ; Allès et al., 2017 ; Timko et al., 2012 ; Hibbeln et al., 2018]

Un second problème concerne ce qu’on appelle parfois le « biais du survivant », que j’explique plus en détails ici : si des personnes s’engagent dans une alimentation restrictive, il est possible que certaines d’entre elles ne la supportent pas du tout. Elles tendront à revenir à leur alimentation initiale omnivore. Elles ne seront dont pas recrutées par les études, qui n’étudieront que des personnes ayant déjà passé ce premier filtre. C’est un vrai problème, et c’est pour cette raison qu’il vaudrait mieux travailler sur des échantillons randomisés, qui éliminent ces biais.

 

Niveau-de-Preuve-scientifique-NP-et-grade-de-recommandations

Qu’existe-t-il à ce jour ?

Plusieurs études de cohorte de grande ampleur ont été menées sur des adultes végétariens et végétaliens, suggérant un bénéfice pour les végétariens, et la neutralité pour les végétaliens (pas de surmortalité constatée). Cependant, leur durée est généralement faible, et une méta-analyse [Dinu et al., 2017] suggère que les résultats sont moins favorables au végétarisme sur les études de longue durée, et ne sont plus positives (il n’est pas donné de précision sur le végétalisme sur ce point). Les effectifs végans sont relativement faibles. Une part importante des études a été menée aux Etats-Unis, sur des cohortes d’Adventistes du 7ème jour, et leurs résultats sont plus favorables au végétarisme que l’ensemble des autres études. Les auteurs suggèrent que les études menées sur les Adventistes ne sont pas extrapolables au reste de la population.

Il existe des essais randomisés de courte durée, généralement moins de 2 ans, sur des aspects précis comme les profils d’acides gras ou des marqueurs du diabète. Étant donné que les études de cohorte suggèrent une possible dégradation de la santé des végétariens sur de longues durées, il serait utile de vérifier cela avec des essais randomisés de longue durée eux aussi.

Le niveau de preuve de l’innocuité d’une alimentation végétalienne pour les adultes est donc au mieux de grade B pour des durées moyennes, et de grade A pour des durées très courtes et pour certains effets précis.

Et pour les enfants ?

Une revue systématique récente [Schürmann et al., 2017] souligne que les études sur les enfants végétariens sont rares et hétérogènes, et qu’elles ne permettent pas de tirer des conclusions fermes sur les bénéfices ou les risques d’une alimentation végétarienne pour les enfants.

Pour les enfants végétaliens, elle ne retient que 2 études éligibles à des critères corrects de scientificité (il en existe depuis une 3ème [Weder et al., 2019]). L’une de ces études [Sanders, 1988] est une étude de cohorte (ou plutôt l’agrégation de plusieurs petites), mais l’effectif est faible (39 enfants), et le suivi minimal (les enfants ont été vus 2 fois seulement, à plusieurs années d’intervalle, leur alimentation est déclarative). La seconde, « farm study » porte sur un effectif plus fort (plus de 300 enfants), mais est transversale (les enfants n’ont été vus qu’une seule fois), et porte sur une communauté très particulière.

Il y a plusieurs défauts communs à ces deux études : les enfants ne sont pas suivis jusqu’à l’âge adulte, leur alimentation n’est pas contrôlée sur la durée, peu de choses sont mesurées (taille, poids, minceur, quelques données lipidiques…). Etant donné le très faible effectif des études de Sanders, et le fait que la Farm Study ne soit pas une étude de cohorte, le niveau de preuve apporté par ces deux études est de grade C.

On est donc, en ce qui concerne les enfants végétaliens, très loin d’un niveau de preuve de bonne qualité.

Une attitude scientifique raisonnable devrait dont consister à exiger des études beaucoup plus sérieuses auprès des familles qui tiennent absolument à donner une alimentation végétalienne à leurs enfants, et à ne pas faire la promotion d’une telle alimentation chez les enfants en arguant de preuves scientifiques solides. Il est parfaitement compréhensible que de nombreuses publications (avis de diverses agences, publications scientifiques) réclament plus de recherche et/ou déconseillent une alimentation végétalienne pour les enfants. Il est moins compréhensible que d’autres publications constatent ce manque d’étude pour ensuite conclure que cette alimentation est adéquate :

Conclusions abusives ?

M. Amit (canadian paediatric society)

Dans le texte :
« Many long-term studies [8][11],[17],[18] on populations of lacto-ovo-vegetarian children have documented appropriate growth and development from infancy through adult life. There are, however, insufficient studies on energy intake and long-term growth of strict vegans to permit conclusions. »

En conclusion :
« Well-planned vegetarian and vegan diets with appropriate attention to specific nutrient components can provide a healthy alternative lifestyle at all stages of fetal, infant, child and adolescent growth »

Comment peut-on constater l’insuffisance d’études et être aussi lénifiant dans la conclusion ?

Même chose pour Piccoli et al., 2015

The evidence on vegan–vegetarian diets in pregnancy is heterogeneous and scant. The lack of randomised studies prevents us from distinguishing the effects of diet from confounding factors. […]
Considering only those who choose vegan–vegetarian diets without financial constraints, and within the limits of highly heterogeneous, often low‐quality or old information (when the reporting and research standards were remarkably different), the available data support the safety of vegan–vegetarian diets

 

Faiblesses des études sur le végétalisme

La plupart des études sont des études non contrôlées, non randomisées. Il existe des RCT, mais de courte durée, généralement moins de 2 ans.

Les études sont de trop courte durée. La méta-analyse de Dinu et al., en 2017, constate, pour les végétaRiens, une disparition du bénéfice pour les études de longue durée (plus de 14 ans). Or, les études sur les végétaliens sont généralement plus courtes (moins de 10 ans). C’est un problème, parce qu’un risque à évaluer est celui des carences à long terme : un régime (ou n’importe quel traitement en médecine) peut être bénéfique à court terme mais se révéler problématique sur la durée.

Les études portant sur les Adventistes sont plus favorables au végétarisme que les autres.

Les végétaliens, en moyenne, sont en moins bonne santé que les végétariens. Tout bénéfice éventuel d’une alimentation végétarienne est annulée dans les alimentations végétaliennes.

On ne sait pas si les bénéfices que l’on retrouve (à court terme, donc, et principalement chez les adventistes) chez les végétariens sont dus à l’éviction de certains produits animaux ou au fait que les végétariens font beaucoup plus attention à leur santé en général, et éliminent plus souvent la junk food.

Les études n’étant en général pas contrôlées, il n’est pas certain que les végétariens et végétaliens déclarés soient en réalité strictement végétariens ou végétaliens. Les études qui ont tenté de préciser ce point montrent d’importantes entorses au régime déclaré. Free living studies, food frequency questionnary…

De nombreuses personnes abandonnent leur alimentation végétarienne ou végétalienne après quelques mois à quelques années (selon les diverses études, probablement 70 à 80% abandonnent dans les 5 ans). Cela crée un risque énorme de biais du survivant : les études recrutent parmi les personnes les plus aptes à prospérer sur une alimentation végétarienne ou végétalienne. Si des personnes ne peuvent absolument pas supporter de telles alimentations, elles ont abandonné et ne sont pas recrutées dans les études. Cela crée un biais positif que seuls des groupes randomisés pourraient éliminer.